Załącznik nr 4

Publiczna Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II

w Woli Taczowskiej, 26-652 Zakrzew

 

 

 

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA SPOZA REJONU DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

 

NA ROK SZKOLNY 2021/2022

 

 

Wola Taczowska, dn. ……………………….

 

 

 

……………………………………….…………………………..
imiona i nazwisko rodziców (opiekunów)                                             

 

……………………………………………………………..……..

adres zamieszkania

 

……………………………………………………………………                       
adres zameldowania  stałego

                                                                                             

                                                          

 

 

Proszę o przyjęcie mojego dziecka imię……………………      nazwisko…………………............                 ur. …………………w ……………..………….do oddziału przedszkolnego Publicznej Szkoły Podstawowej            im. Jana Pawła II w Woli Taczowskiej  w roku szkolnym ..………………….….

               
Uzasadnienie: ……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

………………………………………..                        ^{Podpis rodzica}

                                                                                                                                            

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dane osobowe dziecka

PESEL	……………….……………….… …………………..…………………… Imiona	……………………….……………. Nazwisko
………………………….…………. Data urodzenia	……………………..………………. Miejsce urodzenia	…………………………….……………. Miejsce zamieszkania
……………….…………. numer domu	………………………..………. kod pocztowy	……………………………………. miejscowość
Adres zameldowania dziecka jeśli inny niż adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 Dane rodziców/ prawnych opiekunów

Dane matki/prawnej opiekunki	Dane ojca/prawnego opiekuna
…………………..…………………..………… Imię …………………..……………………..………… Nazwisko	…………………..…………………..………… Imię …………………..……………………..………… Nazwisko
……………………………………………..….…………. adres zamieszkania ………………………..………. kod pocztowy …………………………………..……………………. miejscowość	……………………………………………..….…………. adres zamieszkania ………………………..………. kod pocztowy …………………………………..……………………. miejscowość
……………….…………. numer telefonu	……………….…………. numer telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Informacje dodatkowe

……. Dziecko rodzica/opiekuna samotnie je wychowującego ( wpisać Tak lub Nie)

…..... Dziecko rodziców/opiekunów niepełnosprawnych (wpisać Tak lub Nie)

……. Dziecko w rodzinie zastępczej (wpisać Tak lub Nie)

……. Orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej(wpisać Tak lub Nie)

Liczba dzieci w rodzinie ……… .

Dodatkowe informacje o dziecku (np. choroby, uczulenia itp.)

………………………………………………………………………..……….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Inne telefony kontaktowe……………………………………………………………………………..…………

 

Oświadczenie

Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetworzenie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informacyjnych w celu przeprowadzenia procedury naboru do szkoły podstawowej. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późne. zm. ) Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.(Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuje się, iż:

1) administratorem danych osobowych jest Publiczna Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II w Woli Taczowskiej, Wola Taczowska 11 B, , 26-652 Zakrzew

2) dane osobowe przetwarzane będą w celu przyjęcia do oddziału przedszkolnego, zgodnie z Ustawą z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 996), na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;

3) dane osobowe przechowywane będą w czasie zgodnym z przepisami w/w Ustawy;

4) każdy posiada prawo do dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody;

5) każdy ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego ;

6) podanie danych osobowych jest obowiązkowe ze względu na przepisy prawa

7) Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych –bodo.radom@gmail.com

 

 

Data                                                                                                                Podpis rodzica/opiekuna    

 

……………………………                                                                                    …………………………