Załącznik nr 4

Publiczna Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II

w Woli Taczowskiej, 26-652 Zakrzew

 

 

 

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA SPOZA REJONU DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

 

NA ROK SZKOLNY 2021/2022

 

 

Wola Taczowska, dn. ……………………….

 

 

 

……………………………………….…………………………..
imiona i nazwisko rodziców (opiekunów)                                             

 

……………………………………………………………..……..

adres zamieszkania

 

……………………………………………………………………                       
adres zameldowania  stałego

                                                                                             

                                                          

 

 

Proszę o przyjęcie mojego dziecka imię……………………      nazwisko…………………............                 ur. …………………w ……………..………….do oddziału przedszkolnego Publicznej Szkoły Podstawowej            im. Jana Pawła II w Woli Taczowskiej  w roku szkolnym ..………………….….

               
Uzasadnienie: ……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

………………………………………..                        ^{Podpis rodzica}

                                                                                                                                            

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dane osobowe dziecka

 

 

 Dane rodziców/ prawnych opiekunów

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Informacje dodatkowe

……. Dziecko rodzica/opiekuna samotnie je wychowującego ( wpisać Tak lub Nie)

…..... Dziecko rodziców/opiekunów niepełnosprawnych (wpisać Tak lub Nie)

……. Dziecko w rodzinie zastępczej (wpisać Tak lub Nie)

……. Orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej(wpisać Tak lub Nie)

Liczba dzieci w rodzinie ……… .

Dodatkowe informacje o dziecku (np. choroby, uczulenia itp.)

………………………………………………………………………..……….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Inne telefony kontaktowe……………………………………………………………………………..…………

 

Oświadczenie

Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetworzenie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informacyjnych w celu przeprowadzenia procedury naboru do szkoły podstawowej. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późne. zm. ) Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.(Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuje się, iż:

1) administratorem danych osobowych jest Publiczna Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II w Woli Taczowskiej, Wola Taczowska 11 B, , 26-652 Zakrzew

2) dane osobowe przetwarzane będą w celu przyjęcia do oddziału przedszkolnego, zgodnie z Ustawą z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 996), na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;

3) dane osobowe przechowywane będą w czasie zgodnym z przepisami w/w Ustawy;

4) każdy posiada prawo do dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody;

5) każdy ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego ;

6) podanie danych osobowych jest obowiązkowe ze względu na przepisy prawa

7) Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych –bodo.radom@gmail.com

 

 

Data                                                                                                                Podpis rodzica/opiekuna    

 

……………………………                                                                                    …………………………