Załącznik nr 3

Publiczna Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II

w Woli Taczowskiej, 26-652 Zakrzew

 

 

 

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA SPOZA REJONU DO KLASY I

 

NA ROK SZKOLNY 20…./20….

 

 

Wola Taczowska, dn. ……………………….

 

 

 

……………………………………….…………………………..
imiona i nazwisko rodziców (opiekunów)                                             

 

……………………………………………………………..……..

adres zamieszkania

 

……………………………………………………………………                       
adres zameldowania  stałego

                                                                                              

                                                          

 

 

Proszę o przyjęcie mojego dziecka imię……………………      nazwisko…………………............                 ur. …………………w ……………..………….do klasy I Publicznej Szkoły Podstawowej   im. Jana Pawła II             w Woli Taczowskiej  w roku szkolnym ..………………….….

               
Uzasadnienie: ……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

………………………………………..                         ^{Podpis rodzica}

                                                                                                                                            

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dane osobowe dziecka

PESEL	……………….……………….… …………………..…………………… Imiona	……………………….……………. Nazwisko
………………………….…………. Data urodzenia	……………………..………………. Miejsce urodzenia	…………………………….……………. Miejsce zamieszkania
……………….…………. numer domu	………………………..………. kod pocztowy	……………………………………. miejscowość
Adres zameldowania dziecka jeśli inny niż adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 Dane rodziców/ prawnych opiekunów

Dane matki/prawnej opiekunki	Dane ojca/prawnego opiekuna
…………………..…………………..………… Imię …………………..……………………..………… Nazwisko	…………………..…………………..………… Imię …………………..……………………..………… Nazwisko
……………………………………………..….…………. adres zamieszkania ………………………..………. kod pocztowy …………………………………..……………………. miejscowość	……………………………………………..….…………. adres zamieszkania ………………………..………. kod pocztowy …………………………………..……………………. miejscowość
……………….…………. numer telefonu	……………….…………. numer telefonu
Zakład pracy- adres -nazwa ………………………………………………………….…………… ………………………………………………………………………	Zakład pracy- adres -nazwa ………………………………………………………….…………… ………………………………………………………………………
……………………………………………………..…………… Telefon kontaktowy	……………………………………………………..…………… Telefon kontaktowy

 

 

 

 

 

 

Informacje dodatkowe

……. Dziecko rodzica/opiekuna samotnie je wychowującego ( wpisać Tak lub Nie)

…..... Dziecko rodziców/opiekunów niepełnosprawnych (wpisać Tak lub Nie)

……. Dziecko w rodzinie zastępczej (wpisać Tak lub Nie)

……. Orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej(wpisać Tak lub Nie)

Liczba dzieci w rodzinie ……… .

Dodatkowe informacje o dziecku (np. choroby, uczulenia itp.)

………………………………………………………………………..……….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Inne telefony kontaktowe……………………………………………………………………………..…………

 

Oświadczenie

Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informacyjnych w celu przeprowadzenia procedury naboru do szkoły podstawowej.

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.(Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016)informuje się, iż:

1. administratorem danych osobowych uczniów jest Publiczna Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II                      w Woli Taczowskiej,  Wola Taczowska  11B, 26-652 Zakrzew
2. dane osobowe przetwarzane będą w celu rekrutacji zgodnie z Ustawą z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1082), na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia                    o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
3. dane osobowe przechowywane będą w czasie zgodnym z przepisami w/w Ustawy
4. każdy posiada prawo do dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody
5. każdy ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego –Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa
6. podanie danych osobowych jest obowiązkowe ze względu na przepisy prawa
7. Kontrakt z Inspektorem Ochrony Danych –Bartłomiej Kida e-mail: bodo.radom@gmail.com
8. dane osobowe nie są przekazywane do państw trzecich

dane osobowe nie są przetwarzane w sposób zautomatyzowany

 

 

Data                                                                                                                Podpis rodzica/opiekuna    

 

……………………………                                                                                    …………………………