• Załącznik nr 1 Zgłoszenie klasa I

        •  

          Publiczna Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II

          w Woli Taczowskiej, 26-652 Zakrzew 

            

          załącznik nr 1

           

           

                            KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLASY I                                                                                                                   

          ROK SZKOLNY 20…./ 20….

           

          Proszę o przyjęcie dziecka do Publicznej Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Woli Taczowskiej.

           

          Dane osobowe dziecka

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          ……………….……………….…

          ……………………….…………….

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          …………………..……………………

          Nazwisko

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          PESEL

           

          Imiona

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          ………………………….………….

           

          ……………………..……………….

          …………………………….…………….

           

           

           

           

          Data urodzenia

           

          Miejsce urodzenia

          Miejsce zamieszkania

           

           

           

          ……………….………….

           

          ………………………..……….

          …………………………………….

           

           

           

           

          numer domu

           

          kod pocztowy

          miejscowość

          Adres zameldowania dziecka jeśli inny niż adres zamieszkania

           

          ……………………………………………………………………………………………………………….

          Dane rodziców

           

          Dane matki

          Dane ojca

           

           

          …………………..…………………..…………

          …………………..…………………..…………

          Imię

          Imię

          …………………..……………………..…………

          …………………..……………………..…………

          Nazwisko

          Nazwisko

          ……………………………………………..….………….

          ……………………………………………..….………….

          adres zamieszkania

          adres zamieszkania

          ………………………..……….

          ………………………..……….

          kod pocztowy

          kod pocztowy

          …………………………………..…………………….

          …………………………………..…………………….

          miejscowość

          miejscowość

          ……………….………….

          ……………….………….

          numer telefonu

          numer telefonu

           

           

           

           

           

          Informacje dodatkowe

           

          Dziecko realizowało obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego

           

          w …………….………………………………………………………………………………………………………...

           

           

          Oświadczam, że oboje rodziców posiada pełne prawa rodzicielskie /Pełnię praw rodzicielskich posiada tylko…………………………. (niepotrzebne skreślić).

           

          ………………………..............

           

                    (czytelny podpis rodzica )

           

           

          Dodatkowe informacje o dziecku (np. choroby, uczulenia itp.)

           

          ………………………………………………………………………..……….……………………………………………………………..

           

          ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

           

          Inne telefony kontaktowe

           

          ……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

           

           

          Oświadczenie

           

          Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informacyjnych w celu przeprowadzenia procedury naboru do szkoły podstawowej.

          Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.(Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016)informuje się, iż:

          1. administratorem danych osobowych uczniów jest Publiczna Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II  w Woli Taczowskiej,  Wola Taczowska  11B, 26-652 Zakrzew
          2. dane osobowe przetwarzane będą w celu rekrutacji zgodnie z Ustawą z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1082), na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
          3. dane osobowe przechowywane będą w czasie zgodnym z przepisami w/w Ustawy
          4. każdy posiada prawo do dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody
          5. każdy ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego –Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa
          6. podanie danych osobowych jest obowiązkowe ze względu na przepisy prawa
          7. kontrakt z Inspektorem Ochrony Danych –Bartłomiej Kida e-mail: bodo.radom@gmail.com
          8. dane osobowe nie są przekazywane do państw trzecich
          9. dane osobowe nie są przetwarzane w sposób zautomatyzowany

           

           

          Data                                                                                                                                              Podpis rodzica

          ……………………………..                                                                                                  ………………………………

           

                  

           

          Zgloszenie_kl_I_zal_1(3).docx