• Załącznik nr 2 Zgłoszenie oddział przedszkolny

        •                                                

          Publiczna Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II

          w Woli Taczowskiej, 26-652 Zakrzew

           

          załącznik nr 2

          KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO                                                                                       ROK SZKOLNY 20…./ 20….

           

          Proszę o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej im. Jana Pawła II w Woli Taczowskiej.

           

          Dane osobowe dziecka

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          ……………….……………….…

           

          ……………………….…………….

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          …………………..……………………

           

          Nazwisko

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          PESEL

           

           

          Imiona

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          ………………………….………….

           

          ……………………..……………….

           

          …………………………….…………….

           

           

           

           

           

           

          Data urodzenia

           

          Miejsce urodzenia

           

          Miejsce zamieszkania

           

           

           

           

           

          ……………….………….

           

          ………………………..……….

           

          …………………………………….

           

           

           

           

           

           

          numer domu

           

          kod pocztowy

           

          miejscowość

           

           

           

          Adres zameldowania dziecka jeśli inny niż adres zamieszkania

           

           

           

           

           

          ……………………………………………………………………………………………………………….

           

           

           

           

          Dane rodziców

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          Dane matki

           

          Dane ojca

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          …………………..…………………..…………..

           

          …………………..…………………..…………

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          Imię

           

           

           

           

          Imię

           

           

           

           

           

           

          …………………..……………………..…………

           

          …………………..……………………..…………

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          Nazwisko

           

           

           

           

          Nazwisko

           

           

           

           

           

          ……………………………………………..….………….

           

          ……………………………………………..….………….

           

           

           

           

           

           

           

           

          adres zamieszkania

           

           

           

           

          adres zamieszkania

           

           

           

           

           

           

           

           

          ………………………..……….

           

           

           

          ………………………..……….

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          kod pocztowy

           

           

           

           

          kod pocztowy

           

           

           

           

           

          …………………………………..…………………….

           

          …………………………………..…………………….

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          miejscowość

           

           

           

           

          miejscowość

           

           

           

           

           

           

           

           

          ……………….………….

           

           

           

           

          ……………….………….

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          numer telefonu

           

           

           

           

          numer telefonu

           

           

           

           

           

           

           

          Zakład pracy- adres -nazwa

           

           

           

          Zakład pracy- adres -nazwa

           

           

           

           

          ………………………………………………………….……………

           

          ………………………………………………………….……………

           

           

           

           

          ………………………………………………………………………

           

          ………………………………………………………………………

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          ……………………………………………………..……………

           

          ……………………………………………………..……………

           

           

           

           

           

           

           

           

          Telefon kontaktowy

           

           

           

           

          Telefon kontaktowy

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          Informacje dodatkowe

           

          • Dziecko rodzica samotnie je wychowującego (wpisać Tak lub Nie)

          ….....Dziecko rodziców niepełnosprawnych (wpisać Tak lub Nie)

           

          • Dziecko w rodzinie zastępczej (wpisać Tak lub Nie)

           

          ….....Orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej (wpisać Tak lub Nie) Liczba dzieci w rodzinie ……… .

          Dodatkowe informacje o dziecku (np. choroby, uczulenia itp.)

           

          ………………………………………………………………………..……….……………………………………………………………..

           

          ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

           

          Inne telefony kontaktowe

           

          ……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

           

          Oświadczenie

           

          Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informacyjnych w celu przeprowadzenia procedury naboru do szkoły podstawowej.

          Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.(Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016)informuje się, iż:

          1. administratorem danych osobowych uczniów jest Publiczna Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II  w Woli Taczowskiej,  Wola Taczowska  11B, 26-652 Zakrzew
          2. dane osobowe przetwarzane będą w celu rekrutacji zgodnie z Ustawą z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1082), na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
          3. dane osobowe przechowywane będą w czasie zgodnym z przepisami w/w Ustawy
          4. każdy posiada prawo do dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody
          5. każdy ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego –Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa
          6. podanie danych osobowych jest obowiązkowe ze względu na przepisy prawa
          7. Kontrakt z Inspektorem Ochrony Danych –Bartłomiej Kida e-mail: bodo.radom@gmail.com
          8. dane osobowe nie są przekazywane do państw trzecich
          9. dane osobowe nie są przetwarzane w sposób zautomatyzowany

           

           

                     Data                                                                                                                                        Podpis rodzica

          ……………………………..                                                                                                  ……………………………………..

           

                  

           

           

           

           

          zgloszenie_przedszkole_zal_2(3).docx

           

          załącznik  nr 6

           

           

           

          Wola Taczowska, dnia …………………..

           

           

           

           

          Potwierdzenie woli uczęszczania dziecka

          do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej im. Jana Pawła II              w Woli Taczowskiej

           

           

           

          Potwierdzam wolę uczęszczania dziecka ………………………………………………….

                                                                                              (imię i nazwisko dziecka)

          ur. ……………………………..w ……………………………………………………………

           

          do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej im. Jana Pawła II w Woli Taczowskiej.

           

           

           

           

          ……………………………………                                 …………………………………...

                        (podpis matki )                                                                (podpis ojca)